Na última década, o tratamento farmacológico da Diabetes tipo 2 sofreu uma verdadeira (r)evolução.
As orientações internacionais para o tratamento da Diabetes tipo 2, nomeadamente as americanas (ADA) e as europeias (EASD) foram completamente reestruturadas à luz da nova evidência acumulada desde 2008 com um conjunto de novos ensaios clínicos designados de CVOTs (cardiovascular outcome trials).
Estes novos ensaios clínicos, desenhados especificamente para testar a segurança e benefício cardiovascular de novos fármacos, vieram a demonstrar que para além do controlo glicémico e das complicações microvasculares (retinopatia diabética, doença renal e neuropatia), era possível reduzir o risco de eventos (enfarte cardíaco e AVC) e morte cardiovascular, atrasar a progressão da doença renal e até reduzir as hospitalizações por insuficiência cardíaca.
Todos os ensaios clínicos apresentam viéses e devem ser analisados de forma crítica. Sabemos que não basta encontrar significância estatística, e também sabemos que de um modo geral a magnitude do efeito de um tratamento é na melhor das hipóteses modesta.
No entanto, não podemos ignorar o facto de 2 novas classes de anti-diabéticos terem demonstrado que, para além do controlo da glicemia, conferem protecção cardio-renal aos doentes com diabetes tipo 2.
São eles:
- aGLP-1 (agonistas do recetor peptídeo-1 semelhante a glucagon )
Principais mecanismos de ação:
- estimulação da secreção de insulina de maneira dependente da glicose;
- o atraso do esvaziamento gástrico;
- supressão do apetite.
Exemplos: Liraglutido (Victoza ®); Exenatido (Bydureon ®) Dulaglutido (Trulicity ®);
- i-SGLT2 (inibidores do cotransportador de sódio-glucose 2)
Principal mecanismo de ação:
- promoção da excreção urinária do excesso de glicose através de um mecanismo independente da insulina.
Exemplos: Empaglifozina (Jardiance ®); Dapaglifozina (Forxiga ®); Edistride ®); Canaglifozina (Invokana ®); Ertuglifozina (Steglatro ®).
É importante relembrar que desde o princípio dos anos 1920´s até ao aparecimento da Metformina no final do século XX, o tratamento farmacológico da diabetes tipo 2 baseou-se essencialmente em duas opções: Insulina e Sulfonilureias (SFUs) (moléculas que estimulam a secreção pancreática de insulina). Ou seja, o tratamento consistia exclusivamente no aumento dos níveis circulantes de insulina. O célebre estudo UKPDS comprovou o benefício do controlo intensivo da glicemia, nomeadamente na redução do risco de complicações microvasculares (retinopatia, doença renal e neuropatia), no entanto observou-se um aumento do número de episódios de hipoglicemia e de peso com Insulina e SFUs, sem benefício em termos de complicações macrovasculares.
Dois grandes estudos subsequentes (ACCORD e ADVANCE) confirmaram que o tratamento intensivo aumenta o risco de hipoglicemia severa e morte.
Desde então foi uma imposição da FDA (Food and Drug Administration) que estudos futuros teriam de comprovar segurança cardiovascular (CV)
Depois de vários CVOTs (EXAMINE, SAVOR-TIMI 53, TECOS, CARMELINA) confirmarem segurança CV, embora sem redução de risco CV (com um outro grupo de fármacos designados IDPP-4 – inibidores da dipeptidil peptidase-4, ou gliptinas), foram sendo publicados os CVOTs dos aGLP-1 e i-SGLT2, nos quais pela primeira vez na história se observou:
- aGLP-1:
- redução de eventos CV;
- redução da mortalidade CV e global.
CVOTs: (LEADER; SUSTAIN-6; EXSCEL; ELIXA; HARMONY; REWIND).
- iSGLT-2:
- redução da mortalidade CV e global;
- redução das hospitalizações por insuficiência cardíaca;
- atraso na progressão da doença renal diabética.
CVOTs: (EMPA-REG; CANVAS/CANVAS-R; DECLARE-TIMI 58; CREDENCE; VERTIS, DAPA-HF/DAPA-CKD).
Perante estes novos resultados, as atuais guidelines internacionais passaram a recomendar que após a 1ª linha de tratamento que preconiza a mudança de estilo de vida e uso de metformina, estes 2 grupos de fármacos sejam priorizados, independentemente do valor da HbA1c, ou seja, independentemente do controlo glicémico, dados os seus benefícios cardio-renais.
Assim, em doentes de elevado risco CV ou com doença cardiovascular arteriosclerótica estabelecida, devem ser considerados os aGLP-1 e/ou os i-SGLT2.
Se o doente apresentar insuficiência cardíaca ou doença renal diabética devem ser priorizados os i-SGLT2.
Estas mudanças refletem uma outra mudança maior, a do paradigma de abordagem ao doente com diabetes tipo 2.
A visão do médico deixou de estar focada exclusivamente na glicemia para passar a estar centrada no doente e suas características individuais, nomeadamente o seu risco cardiovascular e co-morbilidades, risco de hipoglicemia, impacto no peso, custos, efeitos adversos, sem nunca esquecer os seus valores e preferências.
Estas descobertas são um pequeno passo na ciência mas uma enorme esperança para os doentes, e vieram sem dúvida deixar bem claro que a diabetes é muito mais que a elevação da glicemia.
