Introdução
Na última década, o tratamento farmacológico da diabetes tipo 2 sofreu uma evolução significativa.
As principais recomendações internacionais, incluindo a American Diabetes Association (ADA) e a European Association for the Study of Diabetes (EASD), foram atualizadas com base em nova evidência proveniente de ensaios clínicos de resultados cardiovasculares (CVOTs).
O que são os CVOTs?
Os CVOTs (cardiovascular outcome trials) são ensaios clínicos concebidos não apenas para avaliar o controlo glicémico dos fármacos, mas também o seu impacto em desfechos clínicos relevantes, tais como:
- Eventos cardiovasculares (enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral)
- Mortalidade cardiovascular e global
- Progressão da doença renal crónica
- Insuficiência cardíaca
Estes estudos foram determinantes para redefinir a abordagem terapêutica da diabetes tipo 2.
Evolução do tratamento farmacológico
Durante várias décadas, o tratamento da diabetes baseou-se sobretudo em:
- Insulina
- Sulfonilureias
O principal objetivo era a redução da glicemia, embora estas terapêuticas estivessem frequentemente associadas a:
- Hipoglicemia
- Aumento de peso
Estudos como o UKPDS demonstraram benefícios na redução de complicações microvasculares, mas sem impacto consistente nos eventos cardiovasculares.
Posteriormente, ensaios como o ACCORD e o ADVANCE reforçaram a necessidade de maior cautela no controlo intensivo da glicemia, devido ao aumento do risco de hipoglicemia grave.
Novas classes terapêuticas com benefício cardiovascular
Nos últimos anos, duas classes farmacológicas destacaram-se pelos benefícios para além do controlo glicémico:
1. Agonistas do recetor GLP-1 (aGLP-1)
Exemplos:
- Liraglutido
- Dulaglutido
- Semaglutido
Mecanismo de ação:
- Estimulação da secreção de insulina dependente da glicose
- Redução do esvaziamento gástrico
- Diminuição do apetite
Ensaios clínicos relevantes:
LEADER, SUSTAIN-6, REWIND, entre outros.
Benefícios observados:
- Redução de eventos cardiovasculares
- Redução da mortalidade cardiovascular e global
2. Inibidores do SGLT2 (iSGLT2)
Exemplos:
- Empagliflozina
- Dapagliflozina
- Canagliflozina
Mecanismo de ação:
- Aumento da excreção urinária de glicose, de forma independente da insulina
Ensaios clínicos relevantes:
EMPA-REG, DECLARE-TIMI 58, CREDENCE, DAPA-HF, entre outros.
Benefícios observados:
- Redução da mortalidade cardiovascular
- Redução das hospitalizações por insuficiência cardíaca
- Atraso na progressão da doença renal crónica
Outras classes e segurança cardiovascular
Os inibidores da DPP-4 (gliptinas), avaliados em estudos como o TECOS e o SAVOR-TIMI 53, demonstraram sobretudo segurança cardiovascular, sem evidência consistente de redução de eventos cardiovasculares.
Mudança de paradigma terapêutico
As recomendações atuais refletem uma mudança importante na abordagem da diabetes tipo 2.
Após a primeira linha terapêutica (alterações do estilo de vida e metformina), a escolha do tratamento adicional deve considerar:
- Risco cardiovascular
- Doença cardiovascular estabelecida
- Insuficiência cardíaca
- Doença renal crónica
Em determinados contextos clínicos, estas decisões podem ser independentes dos valores de HbA1c.
Uma abordagem centrada no doente
Esta evolução representa uma mudança de paradigma:
de uma abordagem centrada exclusivamente na glicemia
para uma abordagem centrada no doente
Atualmente, são considerados vários fatores clínicos, incluindo:
- Risco cardiovascular global
- Comorbilidades
- Risco de hipoglicemia
- Impacto no peso corporal
- Preferências do doente
- Custos e efeitos adversos
Conclusão
A evolução do tratamento farmacológico da diabetes tipo 2 reflete uma compreensão mais abrangente da doença, reconhecendo-a como uma condição sistémica e não apenas metabólica.
As novas classes terapêuticas trouxeram benefícios relevantes a nível cardiovascular e renal, transformando a prática clínica.
Atualmente, a gestão da diabetes tipo 2 é mais individualizada, centrada no risco global e nas características de cada doente.